心理疾病與冠心病
重度病患心理研究 2019-09-26 09:09
隨著現(xiàn)代社會(huì)的迅速發(fā)展,人們的生活節(jié)奏加快，工作 壓力也越大。很多人出現(xiàn)了心理方面的異常表現(xiàn)，如抑郁、 焦慮、人格障礙、孤立感和亞急性及急性應(yīng)激情況等。這些 心理問(wèn)題對(duì)于冠心病的發(fā)生、發(fā)展都具有顯著的影響，也可 能成為我國(guó)冠心病發(fā)生率、病死率進(jìn)行性升高的因素之一。
一、 心理疾病與冠心病的發(fā)生和發(fā)展
大量的研究證實(shí)許多負(fù)面的心理因素與冠心病的發(fā)生 和發(fā)展密切相關(guān)。這些負(fù)面的心理因素包括:焦慮、抑郁、人 格障礙和社會(huì)孤立感等。憤怒和敵意的情感障礙是冠心病 的重要危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)關(guān)于焦慮的大型研究分析了約 34 000例男性，結(jié)果表明焦慮患者較對(duì)照組發(fā)生心源性死亡 的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)升高了 2.5倍，而且心源性猝死更為常見(jiàn)⑴。抑 郁與冠心病關(guān)系的研究則更為廣泛，因?yàn)橐钟舭Y同冠心病一 樣具有非常高的發(fā)病率。在冠心病患者中，嚴(yán)重抑郁癥的發(fā) 生率是正常人群的3倍。在未知是否具有冠心病的人群中， 根據(jù)抑郁的嚴(yán)重程度不同⑵，抑郁癥患者發(fā)生心肌梗死 (MI)的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)升高了 2.1至3. 5倍;而在冠心病人群中， 抑郁癥患者發(fā)生心源性死亡的風(fēng)險(xiǎn)比普通冠心病患者髙3 倍。有兩點(diǎn)需要注意：(1)即使是輕度的抑郁癥狀,也會(huì)增 加心血管事件的風(fēng)險(xiǎn);(2) 一系列研究表明抑郁的嚴(yán)重程度 與心血管事件風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)。臨床醫(yī)生更為熟悉的是人格 障礙與冠心病的關(guān)系,心理學(xué)將爭(zhēng)強(qiáng)好勝、充滿敵意、言行舉 止夸張的性格定義為A型性格。1975年西方協(xié)作組研究 (Western Collaborative Group Study)所公布的隨訪 8. 5 年的 結(jié)果表明:A型行為性格的人發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)增加2倍， 而MI復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增加5倍⑶。
二、 冠心病患者罹患心理疾病導(dǎo)致更加不良的后果
多數(shù)急性冠狀動(dòng)脈(冠脈)綜合征(ACS)患者在入院之 前心理健康，但當(dāng)面對(duì)自身的嚴(yán)重疾病、醫(yī)務(wù)人員和監(jiān)護(hù)設(shè) 備、冠脈造影和介入治療時(shí)，往往出現(xiàn)負(fù)面情緒波動(dòng),產(chǎn)生焦 慮和抑郁等癥狀。這些冠心病患者可能潛在一定的心理疾 病基礎(chǔ)，但是很明顯ACS是促使心理疾病顯著表現(xiàn)的最主 要的誘因。在冠心病監(jiān)護(hù)病房中，至少有50%的患者出現(xiàn) 焦慮癥狀，根據(jù)最近的一項(xiàng)前瞻性研究的結(jié)果⑷，MI患者如 果住院期間出現(xiàn)了嚴(yán)重的焦慮癥狀，其發(fā)生心室顫動(dòng)、室性 心動(dòng)過(guò)速以及再次MI的風(fēng)險(xiǎn)較一般MI患者顯著升高。同 樣，約半數(shù)的ACS患者在住院期間岀現(xiàn)抑郁,26%的患者為嚴(yán)重抑郁癥。Milani和Lavie⑶對(duì)ACS患者平均隨訪3.5年 后發(fā)現(xiàn):ACS后抑郁患者的病死率是無(wú)抑郁MI患者的4倍。 最近的研究證實(shí):抑郁和焦慮均為冠心病患者發(fā)生主要心臟 不良事件(MACE)的預(yù)示因子⑹o
冠心病和心理疾病都有一個(gè)發(fā)展的過(guò)程,有時(shí)候很難區(qū) 別冠心病患者是否已經(jīng)存在潛在的心理疾病。無(wú)論是之前 已經(jīng)存在心理疾病還是在ACS誘導(dǎo)了心理疾病的發(fā)生，負(fù) 性的心理疾病均對(duì)冠心病患者造成了嚴(yán)重的影響。
三、心理疾病影響冠心病的機(jī)制
心理疾病對(duì)冠心病的影響主要包括兩個(gè)方面。
1.行為角度:心理疾病患者，尤其是抑郁患者,在生活 行為、醫(yī)療行為方面往往更傾向于具有較多的冠心病傳統(tǒng)危 險(xiǎn)因素，如吸煙、高脂飲食、不喜歡運(yùn)動(dòng)等。對(duì)醫(yī)療的依從性 比較差，抑郁合并冠心病患者不按時(shí)服用藥物的可能性是常 規(guī)冠心病人群的2倍⑺。而焦慮和A型性格的人更容易情 緒激動(dòng)，情感起伏明顯，因此血壓和心率往往高于正常水平。
2. 病理生理學(xué)機(jī)制:各種心理疾病促進(jìn)冠心病發(fā)生發(fā)展 的病理生理機(jī)制不盡相同，但多數(shù)涉及自主神經(jīng)功能紊亂、 高皮質(zhì)醇血癥、血小板異常激活、內(nèi)皮損傷和功能異常。
自主神經(jīng)功能紊亂:抑郁、焦慮和A型性格的患者總猝 死率以及心源性猝死率明顯升高，而且多數(shù)并不是發(fā)生MI, 多為惡性室性心律失常。研究發(fā)現(xiàn)這些人群的心率變異能 力明顯下降⑻，原因包括交感神經(jīng)的興奮和心臟迷走節(jié)律的 異常。而后兩者均與心律失常、猝死和心源性猝死的發(fā)生相 關(guān)。A型性格和焦慮患者血漿兒茶酚胺水平較高，特別是在 應(yīng)激的情況下血壓和心率較普通人群顯著升高，亦為猝死的 重要危險(xiǎn)因素。
高皮質(zhì)醇血癥:在抑郁病人中表現(xiàn)得尤為突出，往往具 有較高的血漿腎上腺皮質(zhì)激素水平,而且促腎上腺皮質(zhì)激素 對(duì)促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)反應(yīng)明顯下降⑼。當(dāng) 進(jìn)行地塞米松抑制試驗(yàn)時(shí)，患者皮質(zhì)醇釋放未受到明顯的抑 制，說(shuō)明存在持續(xù)的、不受抑制的高皮質(zhì)醇血癥。另外據(jù)報(bào) 道抑郁患者的腦脊液中CRH濃度高于對(duì)照組。
血小板異常激活：研究證實(shí)A型性格和抑郁患者的血 小板往往處于異常激活的狀態(tài),血漿中的血小板產(chǎn)物:血小 板因子4和伊血小板球蛋白濃度顯著升高口們，這意味著體 內(nèi)凝血機(jī)制的異?；顒?dòng)。尤其是ACS后出現(xiàn)抑郁的患者， 在急性應(yīng)激的情況下容易發(fā)生冠脈痙攣和易損斑塊破裂，局 部血小板活性異常導(dǎo)致局部血栓形成,從而再次發(fā)生MI甚 至心源性猝死。
內(nèi)皮損傷和功能異常:心理疾病患者的血管內(nèi)皮在慢性壓力和急性應(yīng)激的情況下均出現(xiàn)明顯損傷和功能異常。一 項(xiàng)針對(duì)嚴(yán)重抑郁患者的研究表明，抑郁患者的肱動(dòng)脈擴(kuò)張能 力下降，證實(shí)這些患者內(nèi)皮功能的損害［⑴。而在急性應(yīng)激 的情況下,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的結(jié)果顯示，血管內(nèi)皮對(duì)乙酰膽堿的血 管擴(kuò)張作用反應(yīng)下降，提示功能異常，但是如果事先予以3- 受體阻滯劑，血管內(nèi)皮的功能能夠恢復(fù)，因此考慮急性應(yīng)激 的情況下,血管內(nèi)皮功能損害是由交感神經(jīng)的興奮導(dǎo)致內(nèi)皮 完整性破壞引起的［⑵。
以上單個(gè)因素的作用也許并不明顯，但是多個(gè)因素的協(xié) 同作用使得心理疾病患者發(fā)生冠心病以及心血管事件的風(fēng) 險(xiǎn)顯著升高。在無(wú)冠心病的人群中，高皮質(zhì)醇水平、內(nèi)皮功 能異常和交感神經(jīng)異常激活均促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成,導(dǎo)致 冠心病的發(fā)生、發(fā)展;在冠心病人群中，尤其在應(yīng)激情況下， 內(nèi)皮損傷、血小板異常激活導(dǎo)致局部容易形成血栓，造成急 性冠脈事件。
四、治療幾點(diǎn)特殊注意的問(wèn)題
雖然大量研究表明心理方面的疾病會(huì)增加心血管事件 的風(fēng)險(xiǎn)，但目前還缺乏關(guān)于如何干預(yù)以獲得良好治療效果的 確鑿數(shù)據(jù)。
1?提高對(duì)冠心病患者心理疾病的認(rèn)識(shí)，充分了解到這些 心理疾病可能對(duì)冠心病患者意味著顯著升高的心血管事件 風(fēng)險(xiǎn)?；颊咦罱那楦胁▌?dòng)、應(yīng)激事件可能是促進(jìn)冠心病本 身活動(dòng)的重要因素，也許這個(gè)時(shí)候需要適當(dāng)?shù)卣{(diào)整治療方 案。鑒于ACS患者焦慮、抑郁的高發(fā)生率及其對(duì)心血管事 件的高風(fēng)險(xiǎn)，我們?cè)陉P(guān)注患者心臟是否穩(wěn)定的同時(shí)還需要密 切注意情緒的波動(dòng)和變化，及時(shí)給予相應(yīng)處理，如心臟專(zhuān)科 醫(yī)生對(duì)復(fù)雜的心理疾病處理感到困難時(shí)，可及時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)學(xué) 專(zhuān)科醫(yī)生共同參與制定綜合治療策略。
2. 心臟專(zhuān)業(yè)醫(yī)生的心理醫(yī)學(xué)知識(shí)相對(duì)匱乏，但是對(duì)心 理醫(yī)學(xué)的初步了解有助于我們分析判斷患者可能存在某種 心理問(wèn)題，建議患者同時(shí)去心理醫(yī)學(xué)專(zhuān)科就診。臨床醫(yī)生的 忽視則可能導(dǎo)致患者心理疾病的漏誤診。向抑郁或者焦慮 患者建議戒煙，成功的可能性微乎其微，心理專(zhuān)科的認(rèn)知行 為治療方法能夠顯著提高戒煙的成功率，同時(shí)也能夠加強(qiáng)患 者對(duì)其他危險(xiǎn)因素的控制,從而改善預(yù)后
3. 關(guān)注心理疾病治療藥物的心血管副作用。越來(lái)越多 的心理疾病患者來(lái)到心臟專(zhuān)科就診的同時(shí)可能服用治療心 理疾病的藥物，我們需要關(guān)注這些藥物的心血管副作用。例 如常用的三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥物（TCA,如阿米替林、氯丙咪嗪 等），常見(jiàn)的副作用包括：（1）體位性低血壓；（2）抗膽堿作 用；（3）具有IA類(lèi)抗心律失常藥物的作用：同時(shí)具有致心律 失常的作用；（4）與其他藥物有相互作用。而另一類(lèi)新型抗 抑郁藥物——選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI,如氟西 汀、帕羅西汀等）的心血管副作用要小得多。通過(guò)比較TCA 和SSRI對(duì)合并冠心病的抑郁癥患者治療的研究結(jié)果表明： 兩者緩解抑郁癥狀的效果相同，但是SSRI的耐受性要好得 多，心血管副作用較小0因此對(duì)于已經(jīng)明確為冠心病的 抑郁癥患者,我們可以向心理專(zhuān)科醫(yī)生建議選擇SSRI。
綜上所述，大量的研究數(shù)據(jù)表明心理疾病與冠心病的發(fā) 生和心血管事件的發(fā)生密切相關(guān)，是不同于吸煙、高血壓、糖 尿病、高血脂的另一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。心理疾病促進(jìn)動(dòng)脈粥 樣硬化和誘導(dǎo)ACS的機(jī)制包括行為機(jī)制和特殊的病理生理 學(xué)機(jī)制，心臟專(zhuān)科臨床工作者需要提高認(rèn)識(shí),與心理專(zhuān)科醫(yī) 生共同協(xié)作治療臨床上大量的心理疾病合并冠心病患者。 在中國(guó)，整個(gè)社會(huì)現(xiàn)代化的高速發(fā)展，以及人口老齡化的問(wèn) 題,使得我國(guó)成為世界冠心病發(fā)病人數(shù)的最大國(guó)之一，心理 疾病的患病人數(shù)也大大增加。心理疾病與冠心病兩者互為 因果，相互加重。在逐步重視預(yù)防冠心病的發(fā)生和防治冠心 病嚴(yán)重事件的同時(shí)，關(guān)注心理因素和心理疾病對(duì)冠心病的影 響變得非常重要了。
