研究表明[1。2]，糖尿病患者抑郁發(fā)病率是普通人群的1．6～2．0倍。近年來(lái)，1型及2型糖尿病抑郁發(fā)病率均呈升高趨勢(shì)，其中2型糖尿病抑郁發(fā)病率達(dá)13％，出現(xiàn)心血管并發(fā)癥的患者抑郁傾向更加明顯。目前，尚無(wú)專門(mén)的量表可對(duì)糖尿病抑郁進(jìn)行有效篩查，增加了醫(yī)務(wù)人員診治本病的困難睜“?，F(xiàn)將糖尿病與抑郁的研究進(jìn)展綜述如下，以期提高臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。
1抑郁加重糖尿病病情
1．1抑郁可影響糖尿病患者內(nèi)分泌系統(tǒng)。影響激素水平抑郁導(dǎo)致的不良情緒可通過(guò)自主神經(jīng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)直接影響機(jī)體激素水平，抑制葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)，激活免疫反應(yīng)，使軀體出現(xiàn)相應(yīng)生物學(xué)改變，進(jìn)而影響糖尿病的治療效果哺]。
1．2抑郁可降低糖尿病患者自控能力。導(dǎo)致糖代謝紊亂與普通糖尿病患者相比，抑郁糖尿病患者常出現(xiàn)高糖血癥，更容易出現(xiàn)心血管意外，而且視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、神經(jīng)性病變及性功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生率顯著增加[6]，導(dǎo)致患者身體功能明顯下降，住院時(shí)間延長(zhǎng)，護(hù)理費(fèi)用增高，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，生活質(zhì)量下降，病死率增高?？赡艿脑蚴情L(zhǎng)期持續(xù)的抑郁使患者表現(xiàn)出白控能力差，不能遵守醫(yī)囑，導(dǎo)致用藥不及時(shí)，飲食控制失調(diào)，從而加重糖代謝紊亂。
1．3抑郁直接影響糖尿病患者自我護(hù)理能力。導(dǎo)致病情惡化研究表明[7]，抑郁和高應(yīng)激狀態(tài)常使患者的自理能力下降，病情惡化，抑郁的程度與自理能力呈線性相關(guān)。在治療糖尿病及防止病情惡化的過(guò)程中，自我護(hù)理能力非常重要。嚴(yán)格遵守《治療指南》對(duì)糖尿病的臨床治療非常關(guān)鍵，患者可以通過(guò)增加體力活動(dòng)，保證健康的飲食及營(yíng)養(yǎng)，達(dá)到降低發(fā)病率、控制血糖水平、提高自我護(hù)理能力、減緩病情發(fā)展、降低病死率的目的，而抑郁狀態(tài)可直接導(dǎo)致患者自我護(hù)理能力降低，不能?chē)?yán)格遵守《治療指南》，體力活動(dòng)明顯減少，飲食不正常，進(jìn)而出現(xiàn)血糖調(diào)節(jié)異常，軀體癥狀明顯，導(dǎo)致病加重‘。
1．4不良情緒和錯(cuò)誤認(rèn)知可導(dǎo)致糖尿病患者并發(fā)抑郁糖尿病患者多具有被動(dòng)性、依賴性、不成熟及缺乏安全感等個(gè)性特征。研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者情緒穩(wěn)定性差、易激動(dòng)。部分患者對(duì)糖尿病存在不正確認(rèn)知，認(rèn)為糖尿病無(wú)法治愈，當(dāng)病情持續(xù)進(jìn)展、并發(fā)癥不可控制時(shí)，患者常出現(xiàn)抑郁及焦慮等情緒，這些都促使病情進(jìn)一步加重。此外，重大生活事件對(duì)情緒的影響及病情的發(fā)展也至關(guān)重要。
2糖尿病抑郁的治療評(píng)估
對(duì)糖尿病患者抑郁的治療，不僅需要改善抑郁狀態(tài)，而且需要改善疾病的各項(xiàng)指標(biāo)，減少治療費(fèi)用，提高生活質(zhì)量。目前，對(duì)糖尿病抑郁的干預(yù)主要包括心理社會(huì)干預(yù)、藥理學(xué)治療及聯(lián)合護(hù)理。
2 ．1心理干預(yù)
目前，經(jīng)常采用的心理干預(yù)主要包括知行為治療、心理咨詢及群體治療，而不使用藥物，通過(guò)談話治療使患者的抑郁癥狀得到改善。心理干預(yù)的重點(diǎn)是對(duì)認(rèn)知行為的治療，通過(guò)改變負(fù)性情緒、增加良性情緒的技能培訓(xùn)(解決問(wèn)題的方法、放松治療等)，達(dá)到改善抑郁的目的，以上這些治療已被證實(shí)有效。這些心理干預(yù)可降低糖尿病患者糖化血紅蛋白A、C的水平，使之平均降低54％。研究發(fā)現(xiàn)m01，心理干預(yù)對(duì)兩種類型的糖尿病都具有非常重要的臨床意義，且對(duì)成年人及兒童1型糖尿病患者也有較好的效果。但是目前臨床研究關(guān)注的重點(diǎn)是如何減輕抑郁癥狀，而不太注重心理干預(yù)對(duì)應(yīng)激的影響，因此，雖然可以評(píng)估心理干預(yù)的效果，但無(wú)法比較不同心理治療方法效果的差異。
2．2藥物治療‘主要是抗抑郁藥的使用，最常用的藥物是5一羥色胺(5一HT)抑制藥，該類藥物能有效控制抑郁情緒、降低糖化血紅蛋白水平、減輕體重，因而推薦用于治療糖尿病抑郁。常用藥物如氟西汀，可特異性抑制腦內(nèi)突觸前神經(jīng)末梢對(duì)5-HT的吸收，對(duì)其他神經(jīng)遞質(zhì)影響較小，在人體中的代謝不受年齡、肥胖及腎功能的影響，可以降低血糖水平，減輕體重，增加機(jī)體對(duì)胰島素的敏感度；安非他酮，可抑制去甲腎上腺素、多巴胺的再攝入，能有效控制糖尿病患者的體重，改善抑郁癥狀，降低血糖水平[11】。其他有效的抗抑郁藥，因影響糖尿病病情，故不推薦使用，如單胺氧化酶抑制藥可能增加體重，三環(huán)類抗抑郁藥物可能升高血糖，這兩種藥物均有使糖尿病病情加重的危險(xiǎn)，故不推薦除5-HT抑制藥、安非他酮之外的抗抑郁精神科藥物。此外，需要注意的是，糖尿病的病程越長(zhǎng)，并發(fā)癥越多，抑郁癥狀越嚴(yán)重，用藥的時(shí)間就越長(zhǎng)，這時(shí)除藥物干預(yù)外，更需要患者控制飲食，加強(qiáng)鍛煉。
2．3綜合護(hù)理對(duì)糖尿病抑郁患者的聯(lián)合護(hù)理，是指在患者接受抗抑郁治療和(或)心理干預(yù)的前提下，為患者制定系統(tǒng)的護(hù)理方案，包括心理、飲食、藥物、并發(fā)癥等多方位護(hù)理，從而顯著減少并發(fā)癥發(fā)生率，延緩病情發(fā)展，提高患者生存質(zhì)量，減少抑郁的發(fā)生。為評(píng)估3種不同治療措施的干預(yù)效果，Lustman等n23選擇Beck抑郁量表分值≥14分的糖尿病患者51例進(jìn)行研究，并設(shè)立了對(duì)照組，每3個(gè)月常規(guī)檢查HbAlc水平，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖水平，計(jì)算出8～12個(gè)月平均血糖。由專業(yè)人員對(duì)所有患者進(jìn)行糖尿病相關(guān)知識(shí)教育，每周1h，觀察組在此基礎(chǔ)上接受10周認(rèn)知行為治療。6個(gè)月隨訪結(jié)果顯示，觀察組病情緩解率58．3％，而對(duì)照組緩解率僅為29．6％；治療后即刻進(jìn)行的HbAlc檢查兩組差異不顯著，但是6個(gè)月后復(fù)查，觀察組HbAlc水平顯著低于對(duì)照組，提示聯(lián)合認(rèn)知行為干預(yù)效果顯著優(yōu)于僅接受宣傳教育。認(rèn)知行為療法、抗抑郁藥物治療及聯(lián)合護(hù)理對(duì)控制糖尿病抑郁效果良好，但對(duì)血糖水平控制情況的報(bào)道結(jié)論不一致，目前大多研究是初步結(jié)論，而且多是小樣本量研究，未來(lái)大樣本系統(tǒng)的研究或許能確定不同治療對(duì)血糖的影響。
3.展望
對(duì)于糖尿病抑郁，未來(lái)研究的重點(diǎn)應(yīng)更關(guān)注抑郁與糖尿病之間的確切關(guān)系，探討其發(fā)病機(jī)制。另外，需要關(guān)注的是，部分1型糖尿病患者臨床上抑郁癥狀明顯，但是對(duì)該類人群心理干預(yù)的研究很少。目前，對(duì)糖尿病抑郁治療效果的監(jiān)測(cè)僅限于HbAlc等少數(shù)指標(biāo)，應(yīng)該尋找更多、更客觀的指標(biāo)。哪種指標(biāo)能反映糖尿病患者發(fā)生抑郁的潛在危險(xiǎn)，需要通過(guò)大樣本的前瞻性研究，并全面評(píng)估抗抑郁對(duì)這些危險(xiǎn)因素的影響，如抑郁與心血管事件的關(guān)系，抑郁與高血糖的關(guān)系，以及對(duì)死亡率的影響等。心理干預(yù)、藥物治療及護(hù)理對(duì)糖尿病抑郁均有一定效果，如何使治療更加標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，且能根據(jù)患者具體病情選擇最合適的一種或多種治療方法，仍需要臨床進(jìn)一步觀察。
