食管胃底靜脈栓塞聯(lián)合脾動脈栓塞術(shù)中門靜脈壓
重度病患心理研究 2020-04-26 10:15
各種原因引起門靜脈高壓癥所致的胃底食管靜脈曲張破裂出血有內(nèi)科、外 科、介入多種治療方法，但均有各自的優(yōu)、缺點(diǎn)，也是臨床治療上的一個難題。 經(jīng)皮經(jīng)肝食管胃底曲張靜脈栓塞術(shù)（PTVE）聯(lián)合部分脾栓塞術(shù)（PSE）治療食管 胃底靜脈曲張破裂出血，在栓塞破裂出血靜脈同時降低門靜脈壓力，取得了較 好的臨床療效，術(shù)前和術(shù)后門靜脈壓力變化研究有助于指導(dǎo)臨床治療方案的選 擇。由于患者均有消化道出血的病史或消化道正在出血，做好栓塞術(shù)前的心理 干預(yù),術(shù)中病情的密切觀察,術(shù)后的觀察護(hù)理,早期預(yù)防及處理并發(fā)癥對手術(shù)的 順利進(jìn)行及減少并發(fā)癥發(fā)生具有一定意義。
1 材料和方法
1.1 臨床資料 搜集 2010 年 1 月至 2012 年 12 月肝硬化門靜脈高壓伴食管胃底靜脈曲張患 者 46 例。男 28 例，女 18 例，年齡 36 歲~71 歲。所有病例均有一次以上上消 化道出血病史，且均經(jīng)胃鏡證實(shí)有食管胃底靜脈曲張，其中 36 例食管靜脈曲張 曾行胃鏡套扎或硬化劑治療，胃底靜脈曲張因技術(shù)問題未行上述治療。15 例在 并發(fā)上消化道出血時行急診介入手術(shù)。所有病例直接行經(jīng)皮經(jīng)肝食管胃底靜脈 曲張栓塞治療。其中 21 例同時行脾動脈部分栓塞；
1.2 PTVE 操作過程 在彩 B 超引導(dǎo)下用 21GCOOK 穿刺針穿刺門靜脈右支，穿刺成功后，擴(kuò)張穿 刺道，置入 5F 導(dǎo)管鞘，插入 hunterhead 或 Croba 造影導(dǎo)管至脾靜脈近脾門處 造影觀察門靜脈形態(tài)，走行及側(cè)支循環(huán)情況，并測量門靜脈壓力。超選擇入胃 冠狀靜脈，再次造影后，先注入無水乙醇＋明膠海綿顆粒（1X1mm）, 胃冠狀靜 脈主干用 8x10mm~5x5mm 大小不等鋼圈栓塞，然后反復(fù)造影及用導(dǎo)管探查是否存 在擴(kuò)張的胃后、胃短及胃右靜脈，如存在采用同樣的方法栓塞。重行造影，如 栓塞滿意直接經(jīng)導(dǎo)管測量自由門靜脈壓力。術(shù)畢用 5x5mm 鋼圈栓塞穿刺道。
1.3 PSE 操作過程 采用改良 Seldinger 法經(jīng)皮穿刺股動脈，將導(dǎo)管超選至脾動脈，在 DSA 監(jiān) 視下用明膠海綿顆粒進(jìn)行栓塞。栓塞范圍盡量控制為脾體積的 50%～70%。脾動 脈栓塞完后 10min，再次測量門靜脈壓力。若自由門靜脈壓仍高于 22mmHg,建議 一月后再次行部分脾栓塞。
1.4 門靜脈壓測定 用 GE 插件式病人監(jiān)護(hù)儀（SOLAR8000M）,經(jīng)有創(chuàng)壓力監(jiān)測傳感器（益心達(dá)） 后直接接入造影導(dǎo)管，將造影導(dǎo)管置于門靜脈主干，調(diào)零后分別在術(shù)前及術(shù)后 10 分鐘進(jìn)行自由門靜脈壓力(FPP)測定。
1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 用 SPSS1.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，自由門靜脈內(nèi)壓力術(shù)前、術(shù)后的變化 采用 t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
46 例患者均成功完成了食管胃底靜脈栓塞，手術(shù)成功率 100％。未出現(xiàn)嚴(yán) 重出血、術(shù)中死亡等并發(fā)癥。所有病例術(shù)中脾靜脈造影時均可清楚顯示門靜脈 主干及分支、脾靜脈和胃冠狀靜脈，且可見胃底及食管下端中到重度的曲張靜 脈團(tuán)， 栓塞后可見胃底及食管下端曲張靜脈消失，血管內(nèi)栓塞劑存在，血流中 斷或部分殘端顯影；患者部分性脾動脈栓塞時可見脾動脈明顯增粗、扭曲、脾 臟增大，栓塞后部分脾實(shí)質(zhì)未見顯影。其中 2 例近見胃冠狀靜脈，余同時見胃 冠狀靜脈、胃短靜脈，有時伴有多條擴(kuò)張、扭曲的異常開放靜脈，部分胃冠狀 靜脈異常擴(kuò)張至直徑 10mm,所有血管血流方向發(fā)生改變栓塞后再次造影見血流 中斷。15 例行急診 PTVE 術(shù)后生命體征平穩(wěn)。 門靜脈內(nèi)壓力的改變：46 例 PTVE 后自由門靜脈壓力由（25.2±1.5）mmHg 升高到（26.1±1.4）mmHg，P=0.002<0.01 有顯著差異統(tǒng)計學(xué)意義；21 例行 PTVE ＋PSE 后自由門靜脈壓力為 24.5±1.1mmHg 與單純行 PTVE（25.7±0.8）mmHg 比較 P=0.0007<0.01 有顯著差異統(tǒng)計學(xué)意義;與術(shù)前（24.8±0.9）mmHg 雖略有 降低，統(tǒng)計比較 P=0.08>0.05 差異無統(tǒng)計學(xué)意義。 46 例患者隨訪 5~29 個月，43 例術(shù)后出血均停止, 一周左右大便隱血陰性。 一例有持續(xù)出血，出血量較術(shù)前明顯減少，二周后死于肝腎功能衰竭。一例三 月后死于原發(fā)性肝癌。三例在隨訪期內(nèi)出現(xiàn)再次出血，經(jīng)內(nèi)科保守治療后緩解。 未發(fā)生穿刺通道出血、栓塞劑反流、插管損傷導(dǎo)致門靜脈血栓形成、異位栓塞(肺 栓塞、腦栓塞)等并發(fā)癥。
3 護(hù)理
3.1 心理護(hù)理：評估患者心理動態(tài)，根據(jù)個體差異，以針對性心理輔導(dǎo)、 干預(yù)為主。通過認(rèn)知干預(yù)、情緒干預(yù)，行為干預(yù)，以及健康教育等促進(jìn)患者心 理功能、社會功能恢復(fù)，以提高生活質(zhì)量。患者有知情同意權(quán)，術(shù)前向患者以 及家屬講解疾病相關(guān)醫(yī)學(xué)知識，使患者對治療的態(tài)度和認(rèn)知發(fā)生積極改變，從 而減輕心理恐懼及障礙。
3.2 術(shù)前護(hù)理：（1）術(shù)前完善血常規(guī)、尿常規(guī)，大便常規(guī)，肝腎功能，凝 血功能組合，定血型等檢驗(yàn)以及相關(guān)檢查。（2）如有活動性消化道出血，術(shù)前 需配血，備血，同時保持患者呼吸道通暢，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，意識變化，監(jiān) 測 24 小時尿量，記錄出入量。注意觀察嘔吐物以及大便的性質(zhì)、顏色、量；積 極預(yù)防和糾正失血性休克，遵醫(yī)囑輸液、輸血、止血等治療，備好急救物品， 藥品?；顒有猿鲅陂g禁食，做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔，防窒息。（3）肝 功能不良，大量腹水要補(bǔ)充白蛋白支持，應(yīng)用利尿藥物以及放腹水治療。（4）. 術(shù)前了解碘過敏史；（5）備皮、淋浴，保持手術(shù)區(qū)域皮膚清潔，預(yù)防感染。（6） 術(shù)前禁食 6 小時，禁水 2 小時。（7）留置靜脈通道，必要時留置尿管。（8） 術(shù)前半小時按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑［1］ 。
3.3 術(shù)中病情觀察以及護(hù)理：患者取仰臥位，頭偏一側(cè)。常規(guī)消毒右胸部 以及雙側(cè)腹股溝。術(shù)中予以吸氧，心電監(jiān)護(hù)，準(zhǔn)備負(fù)壓吸引用物，備好急救藥 械。密切觀察生命體征，神志變化。術(shù)中巡視觀察病情的同時多陪伴詢問患者， 耐心傾聽主訴，適當(dāng)安慰鼓勵，指導(dǎo)放松技巧，減輕術(shù)中病人緊張，焦慮，疼 痛感。病人如有嘔吐，應(yīng)注意保持呼吸道通暢，及時清除嘔吐物，安慰病人。 密切觀察術(shù)中有無咳嗽，呼吸困難，一出現(xiàn)及時處理并停止手術(shù)，保留氧氣， 靜脈通道。
3.4 術(shù)后病情觀察以及護(hù)理：術(shù)后平臥 24 小時，穿刺處加壓紗布包扎。注 意穿刺點(diǎn)有無滲血。心電監(jiān)護(hù)，注意生命體征，神志的觀察，注意有無惡心嘔 吐腹痛，腹痛部位性質(zhì)以及伴隨癥狀，體征，觀察嘔吐物以及大便性質(zhì)，量。 密切注意有無紫紺、咳嗽、呼吸困難等癥狀體征發(fā)生。腹水病人每日記錄 24 小時尿量，測腹圍，用利尿劑以及補(bǔ)充白蛋白等對癥處理。
3.5 飲食護(hù)理：活動性出血病人常規(guī)禁食。一般患者術(shù)后 4 小時可進(jìn)食高 糖、高蛋白、少渣食物。消化道出血病人待出血停止給予低蛋白流質(zhì)或半流質(zhì) 飲食，逐步過渡到正常飲食，建議每日服用乳果糖口服液，以清除腸道內(nèi)積血， 減少氨的吸收。有腹水者給予低鹽飲食。避免刺激性食物。
4 結(jié)論
做好栓塞術(shù)前的心理干預(yù),術(shù)中病情的密切觀察,術(shù)后的觀察護(hù)理,早期預(yù)防及處理并發(fā)癥對手 術(shù)的順利進(jìn)行及減少并發(fā)癥發(fā)生具有一定意義.
